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| 20种大病,新农合可报销 |
| 最高可报20万,今年首次引入商业保险机构参与 | |
- 2013年01月24日
来源：齐鲁晚报
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□记者 孔雨童 报道
qlwbkyt@vip.163.com
本报1月23日讯 因患癌症、尿毒症等大病而陷入困境的农村家庭将有更多希望。记者从23日召开的全市新农合重大疾病医疗保险工作启动会上了解到,烟台市将启动新农合大病医保,20种大病在新农合报销的基础上可进一步报销,最高可获20万的补偿。今年还将首次采取用新农合资金向商业机构购买大病保险的方式,中国人寿烟台分公司将承办全市“大病医保”。
烟台新农合大病保险工作目前已正式启动。2013年农村居民只要交纳15元就可参加大病保险。参保后,对国家确定的肺癌、食道癌、终末期肾病等20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费还可进一步报销。
其中,个人负担合规医疗费超出8000元的部分补偿比例为73%,8000元以内(含8000元)的合规医疗费用补偿比例为17%,每人每年最高可获得20万元的补偿。终末期肾病透析和血友病治疗还可获得门诊大病补偿。
由于患者可能存在异地就医的情况,符合新农合大病保险补偿范围的参合农民,到统筹区域外新农合定点医疗机构就医,需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。未经转诊备案,新农合降低比例补偿的,大病保险也将降低同等比例补偿。
据了解,新农合大病医保还开启了“医保”的新模式,首次引入商业保险机构参与。“简单说,就是以政府购买商业医疗保险的形式,通过公开招标确定商业保险机构承办新农合大病保险业务。”市卫生局工作人员介绍,这将利用商业保险机构的专业优势,提高新农合大病保险的运行效率,也形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
中国人寿烟台分公司作为山东省两家“中标”的商业保险机构之一,将承办烟台市新农合大病医保。据介绍,“中标”的企业将承担经营风险,自负盈亏,同时按现行规定免征营业税。
市卫生局农卫科工作人员介绍,“新农合大病医保”对进一步完善新农合医疗制度,探索建立重大疾病保障机制,逐步提高重大疾病保障水平,防止农民因病致贫、因病返贫有重要意义。“全市参合的农村居民约400万,这项政策将使他们受益。”
报销须有确诊证明
据介绍,重大疾病将实行定点医疗机构确诊制度。这20类大病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊,确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明才能进行报销。
需在省级定点医疗机构确诊的:血友病。
需市级及以上定点医疗机构确诊的:儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染。
需在县级及以上定点医疗机构确诊:终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。
新生儿出生即参保
能否报销项目一览
新农合大病保险补偿按照自然年度运行,每年1月1日-12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病补偿政策。跨年度住院治疗的,需在当年12月31日结清医疗费用。
大病保险实施初期,因衔接不到位,参合农民大病医疗费无法报销的,给予补报。
新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,同时享受新农合大病保险待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合报销与新农合大病补偿一站式即时结报。参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的,先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销,再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。
参合居民办理新农合大病保险补偿需要的材料包括:1、参合居民身份证或户口簿原件。2、参合证(卡)原件。3、医药费用明细清单。4、出院小结及诊断证明。5、新农合报销凭证。6、其他需要提供的证明材料。
能报销的项目 不能报销的项目
免疫提高类药物或营养类(含中药或中成药) 非治疗药物
抗肿瘤分子靶向类药物 在临床使用低于3年的药品(以国家药管部门批文时间计算)
进口药品(含合资企业生产的药品) 零售药店购药
生物制剂中专利药品(药品生产商低于3家) 未经省药监部门批准的医疗机构自制制剂
含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药(含注射制剂)、中成药 《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》规定的新农合基金不予补偿的项目。(应用正电子发射断层扫描装置(PET)产生的检查费用除外)
急性心梗治疗中第三代溶栓药物 《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目
脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等 超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品
应用正电子发射断层扫描装置(PET)产生的检查费用
注:为降低新农合大病保险资金支付风险,避免不合理就医和过度医疗,对于上述价格相对较高、费用不易控制、易于诱发逆向选择或有同类国产替代的药品、检查费用,将其产生费用的60%纳入新农合大病保险补偿范围。为提高儿童先天性心脏病的救治水平,儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病保险补偿范围。
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