未到指定医院就医保险公司拒赔

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未到指定医院就医保险公司拒赔

投保人经法院调解获赔7000元

2014年12月31日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　本报记者　王裕奎
通讯员　费霞　孙华稳　　　

　　日照的投保人去保险公司买保险,合同上约定了到日照的三家指定医院就医,但是当受益人患病去济南治疗,回来要求理赔时,保险公司以未到指定医院就医为由拒赔。法院认定保险公司未对投保人不到该定点医院就医的后果进行说明,调解保险公司赔付7000元。
　　2008年9月12日,家住莒县的王明为自己的妻子刘艳(均系化名)在日照市某保险公司投保了住院费用医疗保险一份。保险合同约定:投保人为王明,被保险人为刘艳,受益人为刘艳。
　　合同同时约定保险期间自2008年9月13日起至2009年9月12日止,保险费为361元,一次性交清,保险金额为1万元。在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或本合同生效后60日内,因患疾病在本公司指定医院住院治疗所引起的合理的实际医疗费用,本公司依约定给付保险金。合同届满,如投保人缴纳了续保费的,且未做不续保的声明,经本公司同意,本合同效力延续一年。
　　在保险公司签发的保险单中和原告的投保书中均显示三家定点医院为:日照市人民医院、莒县人民医院、莒县中医医院。合同签订后,王明分别缴纳了2008年至2013年的保险费各361元。
　　在此期间,刘艳患上肝炎,为了取得更好的治疗效果,她决定到专门治疗肝病的医院治疗。于是刘艳在2012年11月9日和12月19日,两次入住济南协和肝病医院,支出医疗费21096.6元。原告刘艳出院后到保险公司处申请理赔,保险公司因刘艳未在定点医院就医未予赔付。刘艳诉至莒县人民法院请求被告支付保险金1万元。
　　庭审中,保险公司辩称:原告治疗的医院并非双方约定的三家定点医院,按照双方约定应当到非盈利性或社区医院,而原告实际治疗的医院是民营的盈利性医院,不符合理赔的条件。
　　“当时我去买保险时,保险公司的业务员跟我说,只要我去看病,不论到哪家医院,保险公司都会赔钱。”王明在庭上说,并找了当时保险公司的业务员、现在已经离职的刘某作证。“仅有证人证言,没有其他的证据佐证,不能单独作为认定案件事实的依据。”法官介绍,因此,对于刘某的作证,法院未予采信。
　　后经莒县法院调解,保险公司一次性支付原告保险金7000元。
【法官说法】
　　“本案争议的焦点问题是,因刘艳未到定点医院就医,被告保险公司能否免责。”法官介绍,我国保险法第十七条第二款明确规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
　　但在本案审理中,投保书和保单中虽均显示三个定点医院,但是保险公司并未提供证据证明对未到该定点医院就医的后果进行明确说明,“通俗地讲,就是保险公司虽然列出了三家定点医院,但是没有告知如果不到这三家定点医院,花费的医药费赔还是不赔。”法官说,保险公司是提倡到三定点医院就医还是到非定点医院拒绝理赔,可以认定保险公司对该条款约定未尽明确说明义务,故该条款不产生效力。
　　加上刘艳系患有肝病,到肝病专科医院就医,是为了更好地实现治疗的目的,不属于无故自行扩大损失,或者恶意获取保险理赔,故综上考虑,保险公司应按照约定进行保险理赔。

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