●居民基本医疗保险政策解读③
想报销生育费,生娃得选定点医疗机构
2015年11月06日 来源：
齐鲁晚报
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居民基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分。今年是新农合与城镇居民医保政策并轨实施的第一年,新政策打破了城乡界限,普惠度进一步提高。目前正值2016年度医保征缴期,为让长清市民全面了解新的医疗保险政策,本报推出《居民基本医疗保险政策解读》系列报道。本期将着重为您介绍门诊规定病种、参保人生育及少年儿童意外伤害的就医、结算流程。
门诊规定病种
申请、就医、结算流程
参保人申请门诊规定病种治疗的,应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料。在校学生及在园儿童应由监护人将上述材料报学校及托幼机构,其他参保人应将上述材料报乡镇(街道)社会保险经办机构。学校及托幼机构、乡镇(街道)社会保险经办机构受理后统一报所属县(市)区社会保险经办机构审核鉴定,由市社会保险经办机构对符合条件的参保人发放《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》(以下简称《门规证》)。门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照我市城镇职工基本医疗保险的管理办法执行。
纳入门诊规定病种管理的参保人,可选择一所定点医疗机构(不含村卫生室)就医,所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一个医疗年度需变更定点的,应于每个医疗年度开始前两个月办理变更手续。门诊规定病种不得处方外配。门诊规定病种患者就医时,应同时出示医保卡和《门规证》。门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医,不执行起付标准。
享受居民医保门诊规定病种待遇的参保人,因病情需要,经所选择的门诊规定病种定点医疗机构同意,并到所属县(市)区医疗保险经办机构备案后,可转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗,转诊的治疗费用先由参保人个人垫付,待治疗结束后回转出的定点医疗机构进行结算,基金支付比例按转入定点医疗机构标准执行。
参保人生育结算流程
参保人因住院分娩发生的生育医疗费用,包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等居民基本医疗保险支付范围内的费用。参保人须符合国家计划生育政策,在济南市基本医疗保险定点医疗机构生育(急救、抢救及其他特殊情况除外),方可享受生育报销待遇。
参保人因急救、抢救及其他特殊情况在非基本医疗保险定点医疗机构发生的符合报销范围的生育医疗费用,先由个人垫付。治疗结束后,凭医保卡、准生证、出生医学证明、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料,到所在县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。
参保人享受居民基本医疗保险生育报销待遇的,不再以职工生育保险参保男职工配偶身份享受职工生育保险生育补助金。
少年儿童意外伤害
就医、结算流程
意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
少年儿童及其他18周岁以下居民因意外伤害需门诊急诊治疗的,可就近就医,医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。
(刘勇)
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