齐鲁晚报网

2017年大病保险补偿工作开始

     本报文登12月5日讯(通讯员 王静 于海峰) 11月29日,威海市职工大病保险以及居民大病保险补偿正式启动。 2017年1月1日起,文登区参保人员如果发生了符合大病保险补偿条件的医疗费用,即日起,参保人或其代理人准备好所需材料后,便可就近到威海市各级社会保险经办机构设立的大病保险服务窗口办理大病补偿事宜。
  与往年不同的是,今年大病保险的承办单位由去年的太平洋保险公司改为人寿保险公司,而且目前人寿保险公司工作人员已进驻文登区社会保险服务中心,合署办公。参保人员可免去以往在社保经办机构和保险公司之间来回奔波,直接在社保经办机构大病保险经办窗口“一站式”结算。
  2017年的大病保险补偿工作分为职工和居民两个部分。
  据介绍,由人寿保险公司承办的职工大病保险指的是经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品的报销部分,共包含18种特药。使用特药的参保人员需经定点医院医疗机构有资质的特药责任医师填写《威海市大病保险特药申请及评估表》,经定点医疗机构和医保经办机构审批后,方可享受特药医疗费用的报销补偿。其报销范围为:对参保职工年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。2017年,职工大病保险起付标准为2万元,起付标准以上的部分,给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。
  需要提醒广大参保职工的是,患者使用的特殊药品必须先经过社保经办机构的特药窗口审批,未按规定程序审核通过,直接购药产生的费用不予报销。此外,已经申请特药报销的参保人员还需注意:审批后,特药使用患者应选择一家特药定点医药机构进行购药,原则上一年内不予变更。经审核确认不符合使用特药适应症发生的费用不予报销。非经责任医师开具处方或在非特药定点医疗机构取药发生的费用,也不予报销。
  居民大病保险保障对象包括已参加居民基本医疗保险且按规定享受待遇的人员。分为两种情况,一种是参保居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,另一种是特效药品以外的符合大病保险报销范围的医疗费用。其中在威海市范围内的基本医疗保险定点医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用,在经治医院可直接结算,参保人员无需个人垫付后再到相关机构进行报销。在威海市范围外的定点医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用,需参保居民先行垫付后再到相关机构进行报销。
  2017年,参保居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,起付标准为2万元,起付线以上的部分给予40%的补偿。一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。对于建档立卡的农村贫困人口,不设起付标准。
  2017年,居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予30万元的补偿。对于建档立卡的农村贫困人口,居民大病保险起付标准减半,分段报销比例提高5个百分点,封顶线为50万元。
  威海市职工和居民大病保险合规医疗费用具体范围,均按照省人力资源社会保障厅规定执行。2017年1月1日以来,若参保人员发生了符合大病保险补偿条件的医疗费用,即日起,参保人或其代理人准备好补偿所需材料后,便可就近到威海市各级社会保险经办机构设立的大病保险服务窗口办理大病补偿事宜。中国人寿保险股份有限公司在接到补偿资料后,将对参保人的投保情况及补偿资料进行审核,随后将按照保险合同予以补偿。
  需要注意的是,参保人员在进行大病补偿申请时,如委托他人申请,需提供代办人身份证原件及相关授权材料。若被保险人死亡,需提供被保险人所有法定继承人身份关系证明、被保险人的死亡证明(医学死亡证明、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可)、申请人身份证复印件、申请人银行卡,除被委托法定继承人人外其他法定继承人填写《放弃受益权声明》 。如未成年或无/限制民事行为能力人,需提供与监护人的关系证明,及其法定监护人身份证和银行卡。
  文登区大病保险办公地点为:文登区世纪大道84号社会保险服务中心1楼大厅19号人寿保险窗口。
  特药补偿所需材料:
  1、理赔申请书;
  2、本人身份证或户口簿及复印件;
  3、本人银行卡及复印件;
  4、发票原件;
  5、处方笺(由符合资格的医师开具的可以使用特药的处方笺);
  6、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料;
  7、特药使用申请评估表。
  居民大病保险所需材料
  1、理赔申请书;
  2、本人身份证或户口簿及复印件;
  3、本人银行卡及复印件;
  4、诊断证明、发票原件,费用总清单,住院病历(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结等),或经社保经办机构审核的发票复印件、费用总清单复印件、住院病历复印件;
  5、社保经办机构出具的统筹费用结算单原件,全国联网结算的,提供医疗机构出具的《城镇居民医疗保险统筹费用结算明细单》原件;
  6、转外就医医保备案手续复印件;
  7、确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

本稿件所含文字、图片和音视频资料,版权均属齐鲁晚报所有,任何媒体、网站或个人未经授权不得转载,违者将依法追究责任。