1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果,我们将对公众健康习惯进行系统分析；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性,请您务必完整、客观地填写；
3、健康信息涉及您的个人隐私,我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况
1.姓名 ______________(请书写工整) 2.性别 口男 口女 3.出生日期 ______年______月______日 4.联系电话____________________
二、目前健康状况
1. 总体来讲,您的健康状况是: 口非常好 口好 口一般 口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度: 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳
3. 同一年前相比,您的体重是: 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚
4. 在近一年内,您曾试图减过体重吗: 口否 口是
5. 您近半年内测过血压吗: 口未测 口测过
6. 您近半年内测过血脂吗: 口未测 口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛: 口否 口是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 口否 口是
9. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征
父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口
母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口
三、膳食与运动
1. 膳食结构
1.1 每日主副食比例: 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅
1.2 豆腐和豆制品摄入量: 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.3 奶和奶制品摄入量: 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.4 平均每天吃蔬菜: 口≥8两 口5-7两 口<4两
1.5 平均每天吃水果: 口≥5两 口3-4两 口≤2两
1.6 平均每天吃鸡蛋: 口≥3个 口2个 口≤1个
1.7 平均每天吃鱼和肉: 口≥8两 口4-7两 口≤3两
1.8 每人每月植物油消费量: 口>4斤 口3-4斤 口2-3斤
1.9 每人每月食盐消费量: 口≥8两 口4-7两 口<4两
1.10 您常吃早餐吗: 口每天吃 口偶尔吃 口不吃
1.11 您通常每日吃几餐: 口两餐 口三餐 口四餐以上
2. 体力活动及锻炼
2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间: 口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事
2.3 一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟:口≤10 口11-30 口31-60 口>60
2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动: 口经常 口有时 口很少 口没有
2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的):
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 口无
2.6 您平均每周锻炼的次数: 口≤2次 口3-4次 口≥5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟: 口≤20 口21-40 口41-60 口>60
四、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟: 口经常 口偶尔 口从无
1.2 您是否吸烟: 口否 口是 口偶吸
1.3 每日吸烟支数: 口1-5支 口6-10支 口11支以上
1.4 吸烟年数: 口1年内 口1-5年 口6年以上
2.饮酒情况
2.1 您是否经常饮酒: 口是 口否 口很少
2.2 主要饮酒种类: 口白酒 口啤酒 口其他
2.3 每日平均饮酒量 __________ml
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里,您精力充沛吗: 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里,您生活得充实吗: 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉
3.3 您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗: 口是 口否
3.4 睡眠状况: 口很差 口差 口一般 口良好
3.5 睡眠时间: 口<6小时 口6-8小时 口9-10小时 口>10小时
3.6 经常熬夜吗: 口经常 口偶尔 口很少 口无
填写日期:_________年_________月_________日
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