近日,由中国保险行业协会与中国法医学会共同制定并完成的《人身保险伤残评定标准操作细则》已通过专家评审,正式向行业下发。中保协表示,该《操作细则》对新伤残标准的281个伤残条目逐一进行解析,详述了其医学概念、诊断检查方法、理赔、法医鉴定注意事项等内容,并在日常伤残评定工作中合理应用。
据了解,今年6月,中保协联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》(下称“新标准”),该标准从2014年1月1日起实施,将成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。
有保险业内人士透露,针对行业新标以及有关监管部门的要求,各险企均作出相应调整。“新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任,而且上升的幅度对于价格的影响还不小,因此很多公司将要涨价。”
保障范围扩容
据了解,新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了“扩容”。在覆盖范围方面,新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等八大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。
中保协相关负责人表示,相比原标准,新标以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类标准》即ICF为基础,大幅扩展了对意外伤害保险的保障范围,在伤残分类、残情条目和保障范围覆盖上处于世界同业标准的先进水平。
事实上,我国现行残疾标准有多个层次和种类。以道路交通事故为例,对于保险行业新标准与公安部发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》(下称“道标”)产生冲突的可能,中国法医学会技术标准科研部主任宁锦表示有这个可能。
专家表示,“在道路交通事故伤残鉴定中,还应该使用道标,新制定的伤残标准主要用于商业险的意外,但可能这两项有交叉。所以,在新标准的制定中,充分考虑了道标的内容和保险人身伤残的赔付条款,在条款上也做了一些调整。”
险企出招应对
根据新标准的要求,保监会早前向中保协及各险企下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》。《通知》要求,保险公司对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同,保险公司应做好客户服务工作,确保产品调整工作平稳有序进行。此外,《通知》明确,保险公司应在每年3月15日前向保监会提交短期意外险产品的定价回顾报告。
针对上述要求,各保险公司都做了相应调整。农银人寿保险股份有限公司(下称“农银人寿”)就表示,“公司第一时间成立了项目工作组,涉及产品、客服、核保理赔、IT等多个部门。目前,产品方面已经全部更新了残疾标准,12月前将全部完成新产品报备,保证明年起新残疾定义产品销售。”
对于新旧标准的赔付差异,农银人寿总公司相关负责人表示,“原标准中规定的赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等,受害人广泛认为过于苛刻,一般损伤不能达到。且条目太少,列举之外的损伤不能得到类比赔偿。”
此外,旧标准与社会上广泛使用和认可的道标以及《工伤赔偿标准》等存在较大差异,不同的赔偿标准之间不易认可。工伤事故、交通事故、人身侵权事故中的受害人根据不同的标准评定后获得赔偿。与此同时,意外险人身保险申请伤残,而根据旧标准不能获赔或者不能获得同等级赔偿的理赔纠纷众多,旧标准的科学公正性受到社会普遍质疑。
保险界人士普遍认为,新残标实施后,理赔案件量会成倍增长,工作量会大大增加,理赔工作会因残疾程度的确认而更加复杂。
而对于民众普遍关心的意外险价格会否随着条目的扩容而涨价,有业内人士表示,新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任,且上升幅度对价格的影响还不小,因此有不少公司将要涨价。(王雅洁)
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