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| 看什么病都能到门诊报销啦 |
| 济南拟调整职工医保政策,实行“门诊统筹”,个人账户“保底封顶” | |
- 2014年03月07日
来源：齐鲁晚报
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6日,济南市人社局在其官方网站发布公告,就济南市现行职工医保政策调整向社会各界公开征求意见。
本次政策调整,主要适用于纳入职工医疗保险市级统筹的参保人员,包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工医疗保险参保人。
本报记者 尹明亮
门诊医疗待遇受惠人群
不再限于“门规病人”
济南市职工医保拟实行门诊统筹,就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病,全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。
门诊统筹政策包括三个方面:一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元；二是起付线。一个医疗年度内,市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付；三是报销政策。年内最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。
“普通门诊统筹的建立,在济南市职工医疗保险制度发展上具有重要意义,将实现两个‘全部’和一个‘转变’。”市人社部门有关负责人表示,“第一个全部”是将门诊医疗待遇的受惠人群从原来仅限于“门规病人”扩大到了全体参保人员,解决了享受人群的公平性问题；“第二个全部”是将所有疾病纳入统筹支付范围,解决了病种的公平性问题；“一个转变”是指随着保障水平的提高,医疗保险将逐步向健康管理方式转变,依托门诊统筹政策,以基层卫生服务机构为基础,实现对疾病早发现早治疗,有利于提高全民的健康水平和生活质量。
取消12个门规病种
重点解决特殊病和重病
根据征求意见内容,济南市拟取消12个门规病种,分别是:舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨光节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)。
据介绍,为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题,济南市出台了“门诊规定病种”进统筹(即门规)的政策,门规病种由最初的5种,先后经过4次调整,扩大到目前的35种54个疾病。此次政策调整拟取消其中的12个门规病种。
记者了解到,此次实行门诊统筹后,济南市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式,从今后的功能划分上,主要是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”问题,通过门规解决一些特殊病、“重病”问题。为此,济南市拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹,参保人无需进行鉴定,即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。
个人账户“保底封顶”
提高低收入者保障水平
此次调整汇总第三个重要方面就是医保个人账户政策的调整,调整后,在职人员继续按原规定执行。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%,实行“保底封顶”(具体标准见上面图表)。政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的,保持原金额不变。
据介绍,医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分。根据济南职工医保的原政策,参保人个人缴费全部划入个人账户,单位缴纳的社会统筹金中再划入一部分到个人账户,其中35岁以下划入个人缴费工资的0.8%、35岁至45岁划入1%,45岁至退休划入1.5%；退休人员不缴费,完全从社会统筹金中按其养老金的4%划入个人账户金。
据介绍,此次调整后,以目前退休人员养老金水平测算,这一调整预计有近11万人受益。需要说明的有两个方面,一是封顶数额主要参照了省直标准,但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的,保持原金额不变；二是“保底”金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。
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