近日,有大学生致电本报热线6982110反映,学校执行的医疗保险政策和市里的规定不同,不知道自己现在到底能享受什么医保政策。市人社局调查发现,驻泰10所高校中,有8所未落实大学生门诊统筹。目前,市医保处已经开始到各高校校医院调研和督导,帮助排除医保系统联网障碍,要求各高校必须按照新文件落实医保政策。
门诊统筹有新政策,学校习惯走“老路”
近日,泰山职业技术学院的一位学生反映,他2010年入学时通过学校一次缴了5年医保费。2013年,班主任让他核对了一次个人信息,告诉他以后看小病可以指定一家定点医疗机构,他们统一定在校医院,以后到校医院拿药,就可以享受政策内的部分报销。
2014年4月,这位学生感冒发烧,想起来自己入过医保,但不知道自己具体能享受怎样的报销政策,老师解释的不很明白,他就去社保局网站查询。在泰山区社会保险事业管理局网站上,他查到一份2013年3月25日的泰人社发[2013]32号《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则》的通知。他符合的条款是“正常缴费享受居民门诊统筹待遇人员,在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的、符合统筹支付范围的门诊费用,每次超过10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额为500元。”
他去学校卫生所咨询,却得到不一样的答复。卫生所负责人告诉他,在卫生所拿药要交全额药费,然后登记处方等信息。卫生所年底会到市医保处统一报销50%,报销回来的费用再通过班主任返还给学生。现在已经报销完了2011年、2012年的,2013年的,正在根据处方统计核实中。如果学生毕业了,报销后直接返还到他缴学费的银行卡里。这位学生不理解,为什么学校执行的与市里公布的政策不同。
该校医保系统未联网,已排除故障
泰安市医疗保险事业处负责人介绍了泰城各高校执行医保政策的历史。大学生医保从2009年启动之初就实行“双统筹”模式。大学生在享受住院、门诊慢性大病统筹的同时,医疗保险经办机构按每人每年30元标准拨付高校,建立门诊统筹制度。要求高校报销门诊费用不低于30%,后来又提高到40元标准,报销不低于100元。这所高校现在执行的是这个老政策。
2012年12月,市政府办公室出台《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》,2013年3月市人社局出台《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则》大幅提高最高支付额度,提高到目前的500元。门诊统筹定点范围,也从原来的68家,扩大到目前的326家,与老政策比有很大的优势。
市医保处到这家高校调研发现,由于该校校医院负责人年龄偏大,对网络操作不熟悉。还有校医院准备搬迁新楼等原因,医保系统加密卡过期,不能与医保信息系统联网,大学生门诊统筹政策没执行到位。医保处已经联系济南的计算机公司和泰安联通公司,排除了网络障碍。要求学校尽快落实新医保政策。
两所高校已执行,7所高校已联网
记者在山东农业大学校医院了解到,山农大校医院的做法是,学生在校医院买药,刷校园卡直接就能享受市场价50%的优惠,上限为500元。山东科技大学校医院的负责人说,山科大也是类似模式,学生买药直接享受报销后的价格,另外50%校医院先垫付,每个月再到医保处报销。
山农大的一位研究生王一新最近身体不好,需要吃药和输液。他算了一笔账,他经常买的一种中成药13.5元一盒,按照老政策,6.75元就能买到,但一年的报销上限是100元,刚刚够吃药的花费,如果再需要输液,报销额度就不够用了。如果按照新政策算,在学校输液治疗,一个疗程花费约360元,按新政策可以多报销75元。
某高校校医院的一位医生说,其实校医院也想通过医保系统结算,省掉每季度去部门跑腿的麻烦,也能减少垫付药费的压力。2009年初大学生刚参加医保时,对缴医保费不太理解,经过逐渐感受到医保的好处,现在认可和支持了。市医保处出新政策后,虽然提高了报销额度,但增加了10元的起付线,学生起初对此也不理解,认为平时常用超过10元的药不多,经过向学生解释和宣传,正在逐渐接受和认可。这个过程拖的时间比较长,暂时没通过医保系统结算,继续执行老政策。
市医保处到10所学校调研,发现山东服装学院、山东省电力高等专科学校2所高校已按新政策为学生结算普通门诊费用。其他高校现行的政策与新政策相比,实际执行起来新政策总体报销水平要高于老政策,学生反馈也很好。
除山东财经大学东方学院、山东交通职业学院、泰山护理职业学院外,其他7所高校已顺利接入医保信息系统,可以实现医保实时结算。
市医保处已将山农大、山科大、泰山学院、泰山医学院4所高校门诊统筹费用拨付至2014年3月份。解决校医院的资金周转问题。
起付线全省最低 新政报销水平高
泰安市人力资源和社会保障局负责人介绍,高校现行政策与新政策相比,实际执行起来新政策总体报销水平要高。门诊统筹设定起付标准,国家有明确规定,泰安的10元线是全省最低的水平,其他城市大都在百元以上,有的甚至超千元。设起付标准,有利于医疗卫生资源合理利用,让更需要帮助的病人受惠。
2009年年底,泰城10万名大学生参保率达到100%,最初阶段主要报销住院及大病医疗。2010年,普通门诊费用也纳入报销范围,无起付线,报销50%。按照有关规定,医保处交给学校管理,起初报销上限只有50元。各高校根据各自实际情况,几次提高报销上限,到了现在的水平。由于部分高校思想认识不到位,和网络技术障碍等原因,仍未全面落实2013年门诊统筹新政策,对于这一实际情况,市医保处已组织力量开展专项督导。让学校、学生、医保经办机构形成合力,共同把惠民政策落到实处。
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泰安市人力资源和社会保障局相关负责人介绍,门诊统筹只是医保政策的一部分。大学生每学年缴费50元,除门诊统筹最高可享受500元的报销外,还可享受住院、大病医疗保险、门诊慢性大病、门诊统筹、意外伤害等多项待遇。其中住院最高实际可报销16万元,大病医疗保险可报销20万元,门诊慢性大病可享受3000元至4000元不等的补助,意外伤害可按50%的比例报销,最高可享受10000元。 。
截至目前,市辖区28.3万名参保居民与门诊统筹定点单位签约,已有21.3万人次参保居民享受到门诊统筹待遇993万元,报销比例达到48.5%。
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