规范病历管理少给医患维权添绊

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东平县法院向三家医院提出司法建议——

规范病历管理少给医患维权添绊

2014年09月04日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　本报泰安9月3日讯(记者　侯峰　通讯员　张广岭　杨春华)　在一些医疗纠纷中,由于医院病历管理上的不规范,常常导致当事人维权难。3日,记者从东平县人民法院获悉,为了规范病历管理制度,保障当事人合法建议,该院向3家医院提出了司法建议。
　　2012年11月1日,东平县的王某因“胃部不适3小时”到东平县一家医院就诊,被初步诊断为“胃部不适待查?胃炎、急性胃肠炎?脑梗塞后遗症；冠状动脉粥样硬化性心脏病。”
　　医院随即给患者进行了治疗,但是当月4日,王某突然出现呼吸心跳骤停,经过抢救无效,最终死亡。
　　王某死亡后,其家属认为,医院治疗过程中,出现诊断措施不够周到,没有全面分析病情等现象,与医院产生纠纷,双方随即在王某死亡当日9点,将王某的住院病历封存于神经内科医生办公室,而王某的儿子刘某随后在要求复印病历时,却发现病历被改到医院病案室存放,且已经开启,病历中还出现了封存时间后的材料。
　　王某的家属认为医院诊疗有过错,并有伪造、篡改病历行为,将医院诉至东平县人民法院。
　　经审理,法院认为原告是在得知医院将封存病历开启后并未提出异议,诉讼中虽提出质疑,但未能提供有效证据证实开启后的病历资料存在伪造、变造、篡改的情形,故仍应认定病历资料的真实性、客观性,而医院诊疗行为的过错与患者王某的死亡后果存有因果关系,鉴定意见中参与度16-44%,结合案件实际,酌定医院承担44%的赔偿责任。
　　近日,东平县人民法院作出一审宣判,判决医院赔偿死者家属各项损失及精神抚慰金共计97184.60元。
　　“我们在审理机动车交通事故责任纠纷案件及医疗纠纷案件中发现,有的医院病历填写不全或者不规范,有的病历书写字迹不工整、病历质量不高,给当事人的维权造成不便。有些医院对于有争议的已封存病历存在随意打开现象,患者或者医护人员阅读或修改病历没有相应的记载,以致于发生纠纷的时候对于病历的真实性双方各执一词。”3日,东平县法院工作人员告诉记者,针对这些情形,东平县法院向东平县人民医院、东平县中医院、东平县第三人民医院提出司法建议。
　　记者在建议书中看到,东平法院建议医院提高法律和责任意识,加大病历质控力度。规范病历书写,自觉、及时、完整、规范书写病历,做到内容规范准确、汉字使用规范、字迹清晰,提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量,按规定时限完成病历书写,并有相应医护人员签名,同时,规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。
　　健全完善病历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病历管理规章制度。

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