医院医保报销窗口正在为城乡参保居民服务(资料图)。
2003年济宁启动新农合,由卫生部门管理；2008年启动城镇居民医疗保险,由人社部门管理。两项工作实施以来,由于体制分割、制度分设、管理分散,存在着城乡居民重复参保、政策不一致等问题,既增加了财政负担,减弱了基金共济作用和抗风险能力,还造成了城乡之间待遇差别。
2014年初,济宁按照省政府统一部署要求,将卫生部门管理的新农合移交人社部门,建立全市统一的居民基本医疗保险制度。
2015年1月1日起,济宁城乡居民基本医疗保险开始实施,居民参保只需缴纳100元费用,一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元；加上大病保险待遇,最高报销医疗费为35万元。截至3月底,全市已有20余万参保居民享受报销待遇,累计报销金额达6亿多元。
医保合并让患者直接受益
3月31日,在济宁医学院附属医院住院已36天的孔大爷出院了,今年70岁的他,因为突发脑梗塞被儿女送入医院救治。经过治疗,孔大爷的身体逐渐恢复,可半边身子不如以前灵活了。
孔大爷家在曲阜农村,平时只能靠儿女给些零花钱度日。出院时,总共10.23万元的医药费用将家人吓了一跳。“幸亏参加了医保,出院时人家给算了算,自己交3万多元就行。”小女儿告诉记者,父亲已经70岁,村里给交了医保,并没用自己掏钱,但是10万元对农村人来说不是小数目。如果没有参加医保,真不知道上哪里凑钱去。
据了解,这10万元的医药费,通过居民基本医疗保险报销了5.1万元,居民大病救助报销了1.9万元,加起来报销了7万元,报销比例达到70%。如果按照以前政策,孔大爷只能报销不到50%的医药费。事实上,实施新的城乡居民基本医疗保险后,整体来说,参保居民医药费用报销比例提升了,尤其是患有重大疾病的参保人员,又减轻了不少负担。今年1月份之后,已有13209人在济宁医学院附属医院享受居民医保报销待遇,报销金额超过6178万元。
在济宁市第二人民医院医保结算窗口,工作人员正在紧张地为出院的参保病人办理结算手续。“1月1日前,我们培训了医院的医务人员,更新了信息系统。所以从1月1日起,济宁城乡居民基本医疗保险启动实施,参保病人住院、报销等各项工作都比较平稳。新的城乡医保制度确实更惠民、更便捷了。”医院医保办负责人称,今年以来,就有1659人次参保居民办理出院手续,所有参保病人都按照新的医保政策报销了医药费。
报销比例有了大幅提高
孔大爷住院费用报销了7万元,得益于新的城乡居民医疗保险制度。据济宁市社会保险事业局医疗保险科科长马国善介绍,根据2014年10月份出台的《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》,居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。
其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等,一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。为减轻患大病居民个人负担,在居民基本医疗保险制度的基础上,建立了大病保险制度,从居民医疗保险基金中划拨32元,个人不缴费,个人负担超过1万元以上的部分,报销50%,10万元以上的部分报销60%,一个年度内,最高报销20万元。一个年度内,基本医疗保险和大病保险最高支付35万元,这项政策惠及全市700多万名参保人员。
新的居民基本医疗保险制度适用于全市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。而且,居民医保实行全市统一筹资标准,2015年个人缴费标准为每人每年100元,政府补助每人每年不低于360元。居民基本医疗保险费实行年缴费制度,每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。
在报销比例方面,按照新的医保政策,成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；学生和其他未成年人住院发生的医疗费,在成年居民支付比例的基础上提高5%,均比过去有了大幅提升。
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就医出院即时结算
为了满足参保人员的特殊就医需求,济宁市正在积极推进与外地定点医疗机构的异地就医联网结算工作,参保人员在济南、青岛等地的定点医疗机构就医,可以享受即时结算,缓解了个人资金垫付的压力,解决了医疗费用报销来回跑腿的问题。
现在,济宁市的700多万名城乡参保居民可以在省内16个市、123家定点医疗机构住院看病,并且享受即时结算服务。
定点医疗机构增加
城镇居民医疗保险和新农合整合以后,定点医疗机构的范围进一步扩大,参保居民可以根据自己的意愿凭有效证件到社区医疗机构、门诊定点医疗机构、综合定点医疗机构就医；在定点医疗机构发生的医疗费用实行联网结算、即时报销,病人只需交纳自己应该负担的部分,其余部分由统筹基金支付。另外,城乡医保新政策从制度设计等方面,引导参保人员就近就医,充分发挥了三级医疗体系作用,实现了“小病不出村、大病不出县”的目标。
医保药品使用范围扩大
为保障参保人员基本医疗需求,居民医疗保险执行了《山东省城镇职工医疗保险药品目录》,报销药品由原来的1100种增加到2400余种。参保人员在村卫生室、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院普通门诊(门诊统筹)就医治疗的,发生的《药品目录》中限住院使用的国家、省和市规定的基本药物费用,纳入医疗保险基金报销范围。国家、省和市规定的基本药物在《药品目录》中属于乙类药品的,取消自付比例。以上两项规定,扩大了居民基本医疗保险报销范围,增加参保人员用药540多种。
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