医保门诊慢性病新增仨报销病种

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医保门诊慢性病新增仨报销病种

门诊慢性病医保管理更加细化

2015年04月14日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　13日,记者从市医保处了解到,目前,《关于规范基本医疗保险门诊慢性病管理有关问题的通知》下发。门诊慢性病医保管理更加细化,聊城医保门诊慢性病病种新增加三种,政策更加惠民。
　　本报记者　刘云菲　通讯员　宋莹莹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　新增重性精神疾病等三种病种
　　据了解,新增加三种病种为一型糖尿病、结核病、重性精神疾病。据了解,职工基本医疗保险门诊慢性病报销病种共40种,包括:恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一)；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一)；类风湿性关节炎(活动期)；系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一)；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病(CODP)；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病(在治疗疗程内)。　
　　居民基本医疗保险门诊慢性病报销病种共21种,包括:恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；重症肝炎、肝硬化；脑瘫；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一)；类风湿性关节炎(活动期)；糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一)；高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一)；脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；结核病(在治疗疗程内)；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。　
门诊慢性病医疗费
不设起付标准
　　职工基本医疗保险。门诊慢性病医疗费不设起付标准,在职人员基金支付比例为85%,退休人员支付比例为90%,异地就医降低5%。常规血液透析费支付比例为95%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。　
　　居民基本医疗保险。门诊慢性病医疗费不设起付标准,基金支付比例65%,异地就医降低5%。对部分特殊病种(罕见病)适当提高基金支付比例,血友病为75%,常规血液透析为80%,腹膜透析、血液滤过费报销比例为70%。　
门诊慢性病患者用药
仅限于通过鉴定病种
　　恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算,其它病种门诊医疗费最高支付限额每年度1万元(享受门诊慢性病待遇不足一年的,按享受待遇的月数计算相应的支付限额)。
　　根据该通知规定,门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。未经经办机构批准,在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。
　　门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种,不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求(中草药按一种药品对待),为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的,要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的,门诊医疗费不予报销。　
　　定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务,并在患者的专用病历本上予以记录。需要调整药品用量时,须有临床医师开具的处方,并报经办机构核准,不得擅自调整。一次购药不超过30天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。因病情需要进一步检查、诊疗的,应提前到医疗保险经办机构或所在地人社所(居民)签字核准。需要住院治疗的,住院期间不能同时发生该病种的门诊费用。　
　　定点医疗机构必须实行网络管理,患者用药明细及费用按要求及时上传到医疗保险经办机构。购药费用通过网络联网结算,由统筹基金支付的部分由医疗机构记账垫付。每月10日前,医疗机构将上月的处方和结算单据报所在地医疗保险经办机构审核,结算垫付部分的90%,对不符合规定的费用予以扣除；其余10%留作保证金,年终根据日常审核及年度考核情况按比例兑付。

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