取消以药养医,得靠政府补“亏空”

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取消以药养医,得靠政府补“亏空”

2015年05月19日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　□廖新波

　　近日,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和取消以药养医需协同推进2015年重点工作任务》,其中第一点就是“全面深化公立医院改革。破除以药补医机制,进一步理顺医疗服务价……”而此前印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下简称《意见》),要求建立县级公立医院运行新机制,也就是破除以药补医机制、理顺医疗服务价格、落实政府投入责任。
　　“以药补医”被诟病多年,自2012年311个县级公立医院改革试点县中的299个取消15%的药品加成后,药品占医院总收入比例下降明显,但是不少院长抱怨他们亏本了。究其原因,取消以药养医后,对县级公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费、政府补助两个渠道,但政府补助的增加不足以补偿资金缺口。即使是富裕的浙江,补偿也没有完全到位。在这样的情况下,医院为了生存,也就衍生出类似于“以检补医、以检补药”的医疗行为,非但没有缓解群众“看病难、看病贵”的问题,还加重了医院和患者的负担。
　　在笔者看来,取消以药养医关键在于制度,制度设计应贯穿着尊重生命与医生劳动价值的理念。而现行的“811分账制”(即取消药品15%的加成后,利益由医保、政府、医院按8:1:1的比例消化)并不是完全的医药分离。
　　不妨以社会保险制度较为完善的日本和德国两国为例做个比较。日本在过去几十年持续大幅提高医生诊金,使医生的主要收入来源从药品销售变成了医术体现。在日本,通常看普通小病诊疗费非常贵,开药却很便宜。不过,日本将99%的人口纳入国民健康保险,个人就只需承担30%的费用。孩子如参加了医保和每月1000日元的婴幼儿保险,看病吃药相当于完全免费。从中不难看出,关键在医疗保障。
　　再说德国,它实行医药分离制度,医院或诊所不设药房,患者看病后可拿着医生开的处方到社会药店买药,投保者支付少量的附加费即可。医保基金固定了药品的参考价,如药价超过参考价,投保人有两种选择:自付超额部分或改买其他药品。由于愿自付超额药费的投保人不多,制药公司也就较少提供价格超出参考价的药品——这就是医保定价、市场调节的机制。
　　对比之下,中国试图破除以药养医却不是从整个制度的有效安排下进行,单药品的管理就五花八门,什么药房托管,什么药占比,什么二次议价等等,其思维基础一直都是“以药养医”。
　　值得注意的是,取消以药养医,实行药品零加成,接下来还要提高服务收费,所以整体的医疗费用仍会呈现上升趋势。因为药品费用占整个医疗费用的比例在缩小,反倒是服务收费远远没有调整到合理的水平,因而后者的上涨将带来更大的影响。　　　要彻底使医疗费用明显下降,只有一个办法,那就是按照医改新方案提出的,政府要负责公立医院的基本建设和大型设备的购置,当然还有科研经费、退休人员的费用等。后面这两项不加上去,医院的开支也很大。政府补偿若跟不上,医院也只能各显神通了。因此,如果政府投入在这些方面都能做到,那么患者支付的费用可以相应减少。
　　当然,还有一个可能,那就是政府通过加大对医保的支付来间接补偿医院,解决医院生存的问题。何况,公立医院是体现政府办医的意志,政府理应落实投入责任。不可否认,政府每年在医保上投入了大量的资金,但是由于制度设计的问题,存在着一定程度的浪费。比如,有很多疾病在门诊是不能报销的,但只要住院,医保就能报销了,所以不管是患者还是医生,有时都会选择住院,从而造成了医保浪费。这是不容忽视的问题。其实,只要节约一点,政府补偿一点,患者的费用就会减少。
　　取消以药养医需要各项改革同时进行,如支付制度、薪酬制度、补偿机制等,不然取消以药养医只能是一句空话,是“堤内损失堤外补”。如今,《意见》已经提出各县(市)主要负责同志要亲自抓、负总责,分管负责同志要具体抓,并将改革推进情况纳入对各级政府的绩效考核,考核结果与中央财政补助资金挂钩。这意味着取消以药养医的协同推进不仅落实到各级政府,更落实到人。(作者为广东省卫生和计划生育委员会巡视员)

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