乳山医保处打造智能监管平台 - 齐鲁晚报数字报刊

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乳山医保处打造智能监管平台

2015年12月17日　　来源：齐鲁晚报

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　　　　本报12月16日讯(于海舰)　今年以来,乳山市医保处探索建设“智能监管平台”,通过大数据挖掘来实现全方位、在线实时监控参保人员医疗费用使用情况,改变了长期以来医保在医院门外实施“总额控制、事后监督”的行政管理模式,有效提升了行政效能和社会满意度。
　　乳山市医保处升级医保联网接口结算系统,并嵌入到医院信息管理系统的每个执行环节,将住院医疗费支付标准、药品说明书、相关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序,形成系统、完整的审核系统,以控制不合理支出。
　　借助网上在线智能监管平台,综合定点医疗机构、执业医师、参保人员的监管信息,建立信用档案,根据其违规违法行为进行分类管理,使之成为规范就医和诊疗行为的一种动力,最终将监管对象延伸到医务人员。
　　为提升服务透明度,乳山医保处对医疗机构、所有参保人员和所有报销单据的审核标准进行统一,确保对不同机构和不同参保人审核结果的公平性。医保经办机构审核人员的所有操作记录都会在医保审核系统中保留,保证了审核工作的公开性,从而让医保工作和医疗服务透明化,让权力在阳光下运行。
　　智能监管平台增强审核精准度,通过对医保政策、三大医保报销目录的深度解读以及对海量医疗单据的智能化逐单审核,无论相对复杂的住院医疗行为,还是隐蔽比较深的欺诈违规行为,都可逐条给出结论及处理,利于引导医疗机构主动控制成本,加强监管,规范诊疗行为,进一步提高工作效率和服务效能,强化了医保对医疗服务的监控作用。
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