居民基本医疗保险政策你问我答
外地突发急症住院也能报销
2015年11月06日 来源：
齐鲁晚报
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今年,济南市已经对居民医保政策进行了调整,医保待遇大幅度提高。同时,现已进入2016年度参保缴费期,近日,记者采访章丘市人力资源和社会保障局相关负责人,就2016年度的居民基本医疗保险政策的变化,该负责人回答了记者的提问。
问题一:2016年度居民医保缴费标准是否有变化?
答:2015年居民医保缴费标准有所变化,少年儿童每人每年缴费80元；成年居民一档为每人每年300元,二档为每人每年140元,由本人自愿选择。其中重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员,以及符合《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》规定的人员个人免缴费,由政府全额补助。
问题二:缴费标准变化了,待遇享受是否提高了?
答:在待遇享受方面有以下提高:(一)提高肾透析病人报销比例,报销比例不再区分缴费档次和医疗机构级别,统一为80%(乡镇卫生院仍为90%)。(二)将骨折手法整复术等25项中医适宜技术纳入普通门诊报销范围,费用全额纳入统筹。(三)取消乡镇卫生院门诊起付标准。参保居民在乡镇卫生院发生的普通门诊合规医疗费用,报销时不再执行每日20元的起付标准。(四)乡镇卫生院住院起付标准由400元降至200元。(五)降低乙类药品个人自付比例,自付比例由原来的40%和55%调整为在原新农合目录范围内的乙类药品自付20%,不在原新农合目录范围内的自付40%。
问题三:2016年度的居民医保缴费该如何办理?
答:18周岁以上在校学生由所在学校负责居民基本医疗保险的参保缴费组织工作。其他符合居民基本医疗保险参保条件的人员,户籍在镇(街道)的以家庭为单位,到户籍所在镇(街道)、村(居)办理参保缴费手续。户籍在城区的城镇居民首次办理参保的须凭户口簿、居民身份证到市人社局城区缴费点(地址:铁道北路房管局西邻人才市场一楼)办理参保缴费；2015年度已经参保的,可直接携身份证或户口本到农村信用社营业网点按标准缴费。
问题四:今年的缴费期到什么时候结束?缴费后什么时候可以享受待遇?
答:缴费期为每年9月1日至12月31日,从缴费的次年开始享受待遇,享受期为次年1月1日至12月31日。新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)户籍登记后方可参保缴费。其中,出生之日起3个月内参保缴费的,自出生之日起享受待遇；超过3个月以上参保缴费的,自缴费次月起享受待遇。
问题五:门诊费用居民医保能不能报销?比例是多少?
答:一个医疗年度内,参保居民在本人备案的普通门诊定点医疗机构发生的符合报销范围的医疗费用,不再设起付线,按照50%比例进行报销,最高支付限额300元。结算时,参保居民只承担应由个人负担的费用即可。普通门诊定点医疗机构目前只限社区医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室。
问题六:住院报销具体的比例是多少?
答:参保人因病到定点医疗机构住院,出院时,符合居民基本医疗保险基金支付范围的费用,个人只支付起付标准和应由个人负担的费用,其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。(具体规定见附表)
问题七:在外地突发急症住院能报销吗?
答:参保人在异地医疗机构未办理异地转诊转院手续发生的住院医疗费用,病情符合急症住院条件的,可根据就诊医疗机构级别住院标准减半支付；病情不符合急症住院条件或无法提供就诊医疗机构级别证明的,参照省(部)三级定点医疗机构住院标准减半支付。
问题八:住院生孩子能报销吗?
答:符合国家计划生育政策的参保居民,住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医疗保险支付范围,实行定额包干支付:顺产的800元、阴式手术产1000元、剖宫产1900元。参保居民生育医疗费用居民医疗保险已经报销的,不再以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险待遇。
问题九:门规病种有哪几个?
答:门诊规定病种是指由济南市社会保险行政部门确定,需要在定点医疗机构长期接受门诊治疗,并由居民基本医疗保险基金按规定报销的疾病种类。目前有9种:恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症(只适合成年居民)、精神病和苯丙酮尿症。门诊规定病种的起付标准为200元,一个医疗年度内参保人只负担一次。报销待遇与住院报销待遇相同。
问题十:大病保险从哪里报销?最高能报多少?
答:参保人一个医疗年度内发生的住院(含门诊规定病种)医疗费用,经居民基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿,在居民基本医疗保险报销时一并结算,最高补偿30万元。
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