建成3.5万家基层医保工作站点,全省统一的医疗保障信息平台建成使用
近年来,山东省医疗保障局就全省医保经办服务事项全面实施流程再造,按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标,努力实现医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”,通过实施医保服务流程再造,不断提升惠民服务水平。实现申办材料整体精简60.9%、办理时限整体压缩76.8%、办事环节整体减少63.1%；26项医保服务事项实现“网上办”“掌上办”；为巩固流程再造成果,在全国率先开展标准化建设工作,截至目前制定医疗保障经办服务系列地方标准16项,全省范围已建成标准化医保服务窗口113个。
积极开展基层医保工作站点建设,推进医保服务下沉基层,目前全省建成并运行基层医保工作站点3.5万家,基本实现省市县乡村五级医保服务体系全覆盖。在全省医保经办系统开展练兵比武活动,着力提升各级医保工作者服务水平,各市已全面完成初赛,近期将举办全省决赛,在全国率先建成省级医保短信服务平台,16市全部上线“智能+人工”服务,累计发送短信5059.66万条。创新开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”活动,发动全省医保干部深入群众共听民声、解难题、办实事,全省累计开展“医保政策进万家”活动宣讲8925场,覆盖184.42万人,“医保干部进基层”活动11420场次,参与活动医保干部4.5万人次,解决基层各类实际问题困难1.2万余条。
在全国率先实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖和跨省刷卡结算,省内“一卡通行”刷卡结算成功率保持在99.8%。跨省住院联网机构达到4240家,实现具有住院功能的医疗机构全覆盖；跨省普通门诊联网机构达到9841家,实现乡镇(街道)全覆盖；跨省门诊慢特病联网机构达到4263家,超额实现每个县(市、区)至少开通1家的目标；生育保险待遇核定与支付在全国首批实现跨省通办。改革简化异地就医政策,取消省内临时外出就医备案及转诊转院证明、在外急诊证明等所有备案证明材料,将首先自付比例由不超过40%统一调减为不超过10%。
据了解,医保信息平台于2021年11月在全省16市全面上线运行,2022年11月率先通过国家医保局现场检查验收,标志着全省统一的医疗保障信息平台建设完成并投入使用。大力推广应用医保电子凭证,方便了群众就医购药,全省医保电子凭证激活人数达9417.01万人、激活率97.7%,数量居全国前列。“医保电子凭证全流程和移动支付”应用获评山东省数字政府创新示范“十佳应用”。山东省医疗保障局被国家医保局确定为医疗收费电子结算凭证应用试点单位。
完善医保基金监管制度体系,切实管好用好人民群众的“救命钱”
2022年5月,省政府颁布《山东省医疗保障基金监督管理办法》。山东省医疗保障局建立了医保基金行政执法信息公示、全过程记录、重大事项法制审核等制度,今年5月又出台山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则和裁量基准,保障合法、合理、适当行使行政处罚裁量权。制定医疗保障基金监管专家管理暂行办法,建立基金监管专家“智库”,提升基金监管科学化、专业化水平；印发违法违规使用医保基金举报奖励实施细则,规范举报处理和奖励程序,激发群众参与监管的积极性；聘请人大代表、政协委员、参保群众和新闻媒体代表等750余人担任基金监管社会监督员。并于每年4月集中开展医保基金监管宣传月活动,现已累计公开曝光典型案例8369例。
坚持“点线面”相结合,持续开展专项行动,保持对违法使用医保基金行为的高压震慑。聚焦基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构、大型医疗机构、专科医疗机构等重点对象,连续开展打击欺诈骗保专项行动、风暴行动和百日攻坚等系列专项整治活动。聚焦骨科、心内、血液透析、检查检验、康复理疗、高值医用耗材、抗肿瘤靶向药、异地就医等违法违规行为高发领域,采取“以上查下、交叉互查”方式开展省级飞行检查,充分发挥飞行检查“利剑”作用,实现由医保部门单独检查向与卫生健康、财政等部门联合检查延伸。为加强日常监督检查,山东省医疗保障局会同卫生健康、市场监管等部门常态化开展医保基金使用部门联合“双随机、一公开”抽查,随机确定检查对象、随机匹配检查人员,及时公开检查处理结果,规范日常监管行为。五年来,全省共追回违规医保基金50.74亿元,行政处罚2.30亿元,解除定点协议4410家,有力维护了医保基金安全。
建设全省统一的医保智能监控系统,形成事前院端提醒、事中经办审核稽核、事后大数据监测分析的全流程管控,推进基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。深化医保智能监控系统应用,更新医保智能监控系统知识库、规则库,指导各地形成更贴合本地的“两库”。扩大智能监控系统应用覆盖面,已对接各级医疗机构1.68万家、零售药店1.4万家,实现一级及以上定点医疗机构全覆盖。积极开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点,组织经验力量较强的10个市具体承办试点,提升事后监管精准打击力度。建立从举报线索受理、数据提取分析、规则设定校验,到立案调查检查、处罚处理审核决定,再到陈述申辩听证、送达执行归档的全过程记录、全环节可追溯的网上办案系统。
支持中医药传承创新发展,集成推出20项医保服务便民事项
据了解,2023年山东省医疗保障局联合7部门制定《山东省进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的政策措施》,围绕支持中药产业、中医技术、中医医疗机构发展和提高群众中医保障水平等提出22条具体政策措施,有力促进中医药综合改革示范区建设。联合9个部门制定了《关于医疗保障服务绿色低碳高质量发展的实施意见》,积极推动绿色低碳高质量发展,充分发挥医保宏观调控功能和战略购买作用,从推动医药产业创新发展、推动消费扩容增质、推动营商环境改善创新、推动实施乡村振兴战略、推动人口均衡发展、推动医药卫生体制改革、推动数字化转型等8个方面提出25项政策措施。
今年以来,山东省医疗保障局深入推进看病就医不够便利问题专项整治,围绕涉及医保工作的7项任务,第一时间启动,坚持“一把手”推进,各项任务均已完成。集成推出20项医保服务便民事项,对其中4个事项实行“免申即享”,进一步提升医保服务便利化水平。
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