文登区聚焦农村各类群体差异化的医疗保障需求,结合基层实际,创新构建医保帮扶长效机制标准化服务体系、流动巡诊慢病管理一体化服务体系、基层中医药发展改革医保支持体系,着力提升医保经办服务能力,带动激活农村医疗服务新格局。
创新构建医保帮扶
标准化体系
文登区及时总结脱贫攻坚典型经验,全面对接乡村振兴,细化规范医保帮扶政策落实措施,以经办服务标准化全力确保医保帮扶的稳定性和连续性。2021年7月,文登区医保扶贫服务标准化通过威海市级服务标准化试点验收；当年9月,文登区医保扶贫服务标准化又被纳入山东省标准化试点项目。
文登区以标准化引领经办管理升级,编制了涵盖医保扶贫服务全过程的标准体系,初步形成了服务通用基础标准体系、服务保障标准体系、服务提供标准体系三大体系共计267项标准。同时,文登区还以标准化引领服务效率升级,建立了从参保登记、缴费补贴、待遇享受、政策宣传告知、慢病办理、档案查询等一系列困难群众医保帮扶标准,实现困难群众医保帮扶服务标准全过程覆盖,困难群众医保帮扶工作的精准度、时效性不断提高,困难群众“三重保障”政策有机衔接,贫困人口医保经办“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。此外,文登区又以标准化引领服务模式升级,结合流动巡诊车、家庭医生基层医保服务工作队、医保帮扶智能监控平台等创新模式,有效保证了医保帮扶工作落实落地,贫困人口医疗保障受益水平明显提高。近三年来已有1万余名困难人员纳入到医保帮扶范围,倾斜性医疗救助3000余万元。
创新构建流动巡诊慢病
管理一体化服务体系
文登区通过改造提升基层卫生院医保结算管理平台,建设流动巡诊车医保结算系统,依托基层医院流动巡诊车,搭建慢病综合服务流动工作站,将基层慢病管理、术后问诊、特殊疾病家庭的精准跟踪与巡诊服务予以融合,形成处方开具、药品供应、医保结算紧密贯通的的服务新机制。在医保结算新机制下,农村群众在家门口即可完成问诊拿药全过程,不但省去了交通奔波,原有的院内挂号、付款、拿药的排队等待环节也不存在了。每辆巡诊车均配备有全科医生工作站,包含多参数健康监测一体机、全自动生化分析仪、血糖仪等常用检查设备。
对首次问诊患者,文登区医疗保障服务工作团队可直接进村入户完成基层首诊和医保门诊慢性病鉴定,处方开具、拿药结算直接通过车载药品库管系统和医保结算终端同步完成；对需住院患者,根据全区各级医院救治特色、救治能力,由低级到高级引导合理精准就医,为签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构,引导群众合理就医,减少医保基金浪费；对出院患者,进行定期随访,送药上门,帮助患者早日康复。巡诊车定期巡回各村、尤其是偏远村庄开展医疗服务,受到广大农村群众的欢迎。依托16辆卫生院流动巡诊车、160余支家庭医生基层医保服务工作队,文登区在全省率先建立起直达城乡600多个村居社区、覆盖农村22万人口的医保慢病综合服务网络。实现医生直接诊疗、群众直接拿药、医保直接结算,打通农村群众求医问药最后一公里。
创新构建适宜基层的中医药
发展改革医保支持体系
文登区以国家中医药综合改革试验区建设为契机,从政策改革、服务创新等方面入手,充分发挥医保在中药集中配送、基层巡诊结算中的积极作用,全力支持乡村中医药事业发展。
文登区将基层卫生院医保资金指标打包统一拨付医共体内部调剂统筹使用,对医共体内的流转处方、招采中药集中使用予以认可。在全省率先建立了县域中药集中配送中心,各基层卫生院开具的电子中药方全部通过处方平台流转到集中配送中心,经过资质较高的中药师审方后,配药、煎制、包装实行流水作业,最终由快递免费送药上门。这一创新模式既提高了用药安全性,又降低了乡镇卫生院运营成本,同时还能让广大农村群众享受到优质便捷的送药服务,实现多方共赢。
文登区率先实施中医优势病种收付费方式改革,按照中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控等原则严格筛选,将13个中医骨科病种纳入医保定额结算,有效降低了切开手术的实施率和内置钢板的使用率,避免了患者二次手术带来的痛苦；3个适宜乡镇卫生院层级的中医优势病种(肛漏、面瘫、痔)纳入医保定额结算,方便农村群众就近就诊,带动激活基层医疗机构开展中医特色诊疗；率先开展中医日间病房医保结算管理试点,将针灸疗效确切的24类病症纳入治疗纳入医保报销范围,允许病人当日治疗结束后离院,实现了减轻农民负担和促进中医药发展的双赢。
(王辉)
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