记者 连宁燕
通讯员 宫小栋
门诊就医购药可报销；实施全民参保行动,扩面完成率和进度均位居全省前列；医保服务中心开在社区,服务居民零距离……记者从威海市医疗保障局获悉,今年上半年,威海市医疗保障系统以群众满意度提升为导向,大力深化医疗保障制度改革,在待遇保障、带量采购、支付方式、经办服务、信息化建设等领域不断发力,推动威海市医疗保障事业高质量发展,交上了一份亮眼的成绩单。
待遇保障体系不断完善
今年上半年,威海市医保局进一步完善了门诊共济保障机制,3月1日起,将慢性心力衰竭、肝豆状核变性、阿尔茨海默病、脊柱关节炎(强直性脊柱炎)、生长激素缺乏症、进行性肌营养不良、人类免疫缺陷(HIV)病等7个病种新增为威海市职工基本医保门诊慢特病病种和居民基本医保普通门诊慢特病病种。符合上述病种认定标准的参保患者可按规定到定点医疗机构办理备案并享受相应慢特病待遇。同时,将居民“两病”在基层医疗机构的报销比例调高到70%,居民在基层医疗机构政策范围内的住院费用报销比例提高至85%。
落实重特大疾病医疗保险和救助制度,进一步健全依申请救助机制,在全省率先构建从帮扶对象参保登记、缴费补贴到档案管理全流程标准化体系,全市困难人员实现参保全覆盖。
优化了2023年“威你保”产品,围绕缴费标准、住院理赔免赔额度、健康增值服务等进行了“两降两增”的优化,进一步提升“威你保”保障效能。
医保支付机制持续深化
扩大DRG实际付费医疗机构覆盖范围,新将威海口腔医院、海大医院等27家医疗机构纳入DRG实际付费范围,实际付费医疗机构总数达106家,DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出90%以上,实现了覆盖区域、纳入病种、基金占比、医疗机构“四个全面覆盖”,提前一年完成了省定目标。
优化DRG细分组方案和分组基准点数,与医疗机构开展病组权重协商谈判21场,调整DRG付费结算实施细则。持续开展病案和数据质量提升专项行动,健全运行分析机制,完善质效评价体系,助推医疗机构医保结算清单数据质量持续提高。
做好国家谈判药品保障工作,将国家新增谈判药品和竞价药品全部纳入“双通道”管理,药品数量达到395种。坚持便民利民最大化原则,全市“双通道”药店达16家,市辖区内“双通道”药店配备谈判药品达32种以上,县域内“双通道”药店配备谈判药品达27种以上,群众购药报销更加便捷。
价采改革效应愈发明显
全面贯彻落实国家、省集中带量采购工作部署,组织各级医疗机构参与国家第八批药品及省组织超声刀、腔镜吻合器等医用耗材集中带量采购。扎实做好国家第八批、省三批(中成药专项)、国家二、四批接续采购149种药品以及骨科脊柱等5类高值医用耗材中选结果的落地实施,每年节省医疗费用支出9000多万元。
扎实开展口腔种植收费专项治理,规范口腔种植类医疗服务价格项目,明确单颗常规种植牙全流程医疗服务价格调控目标,自4月20日起,全面落实口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理措施,全流程价格平均降幅近50%,每年减轻患者负担近6000万元。
持续做好医药价格监测及信息发布工作,统筹做好“乙类乙管”相关药品耗材、门诊统筹药店医保目录内药品、短缺药品供应等专项监测,将监测范围拓展至32家医药机构,监测品种达到369种；强化常用药械价格和供应保障监测,将监测种类增至403种,累计完成月度监测报告44期,今年以来先后有103种药械出现了不同程度降价,最高降幅77.78%。
医保经办服务日益便捷
实施全民参保行动方面,威海市医保局印发2023年全市参保扩面工作方案,将参保扩面工作纳入督查范围,并指导相关区市将其纳入对镇街的考核。截至6月底,全市参保人数254.51万人,扩面完成率和进度均位居全省前列。
深化医保协议电子化、两定机构动态管理两项省级试点,将定点医药机构准入、协议签订、信息变更、违约处理、年终考核等业务全部纳入动态系统管理,目前已实现全市2400余家定点医药机构全覆盖,线上协议签订机构占比达到35.41%。
提升医保智能化服务水平,全市医保电子凭证激活率达94.5%；80%二级定点医疗机构实现移动支付,整体进展情况位于全省前列；二级及以上定点医疗机构基本实现医保电子凭证全流程应用全覆盖,群众通过手机上即可实现挂号、就诊、取药、结算等全流程便捷就医。
持续扩大异地就医直接结算覆盖范围,全市131家定点医疗机构实现了住院联网结算全覆盖；1544家定点药店实现跨省刷卡结算；76家定点医疗机构开通跨省门诊慢特病联网结算,提前完成了省局部署任务；176家普通门诊定点医疗机构开通了跨省联网结算业务。
上半年,威海市医保局还通过对威海医保咨询电话服务平台进行全面升级,实现了由单一咨询向政策解答、信息查询、业务引导、帮办代办、投诉举报受理以及数据精准分析等多维服务转变。运行至今,日均接听群众咨询700余个,一次性接听率达到85%以上,达到了省定标准。
基层医保基础全面夯实
提升基层医疗保障水平方面,威海市医保局联合民政局、威海市财政局、威海市卫生健康委、威海市乡村振兴局门出台了《促进基层医疗卫生机构提升医疗保障服务水平》10项措施,引导医疗卫生重心下移、资源下移。(待遇)
深入开展基层“两进”行动。打造“医保一键通”“医保有话说”双向宣传渠道,目前“一键通”模块上线政策文件108个、政策指南70个、常规服务事项清单和流程31个；累计开展主题宣传5期,制作政策视频20余个,宣传解读医保政策500余次。选取8家基层经办机构、18个医保工作站(点)、18家两定机构、18家参保企业作为“联系点”,动员医保干部深入基层常态化开展联系走访。目前共发动医保干部近790余人次,开展走访调研140余次,累计发放宣传材料14万份,解决问题1200余个。
打造“升级版”医保服务站,进一步优化基层医保工作站点业务规范,在镇街全覆盖的基础上,打造“升级版”工作站2个,构建起“医保政策宣传+医保经办服务+基础医疗体验”为一体的基层医保服务新模式。其中,环翠区成立的全市首家社区医保服务中心,已开展义诊类志愿服务活动8场次,举办政策宣讲6场次,组织定点药店、诊所现场培训7场,现场发放宣传材料1400余份。
服务经济社会发展成效初显
建立常态化企业走访联络机制,成立6个工作小组,领导干部分头带队赴企业开展走访调研,做到“三问两送一促”,累计解决企业实际问题27个。完善助企服务机制,通过微信群等方式,先后发布解读集采政策文件50余个、挂网及购销信息600余条。搭建产品供需渠道,对威海市医药企业新挂网产品、新立项材料,每季度组织召开专场政策宣讲暨供需对接会,目前已达成合作意向3个,开展实质性采购2个。
围绕市委市政府“大抓经济”“双招双引”中心任务,威海市医保局上半年还出台了《2023年度“医保助企”专项行动实施方案》,立足部门职能,制定了3大领域、15条助企措施,多措并举服务企业发展。
此外,威海市医保局还创新医保基金与医药企业药款结算监管模式,全面实施集采药品医保基金与医药企业直接结算,并将结算范围扩大至基层医疗机构全部药品,切实提高医药企业资金周转率,将更多资金用于研发创新,截至目前累计结算药耗货款4.41亿元。
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