当前,我国医疗卫生现代化正从“技术驱动”转向“服务驱动”。如何让健康服务真正下沉到社区、家庭,打通“最后一公里”,已成为基层治理能力现代化的重要命题。2026年,中办、国办印发《关于推进社会工作专业人员队伍建设的意见》,首次在国家层面明确提出“加快发展医务社会工作服务”,标志着医务社工从医院的“辅助角色”上升为基层治理的战略力量。
然而,现实中医务社工仍多停留在医院内部,难以走出“围墙”。尤其在泌尿外科肿瘤领域,患者因排尿障碍、性功能损害等问题,普遍存在强烈的病耻感和心理困扰,而现有服务体系在“医院—社区—家庭”链条中几乎处处断裂。本文基于济宁医学院附属医院泌尿外科的实证探索,尝试回答:医务社工如何真正融入基层治理?全病程管理能否成为突破口?
患者怕的不是死亡,而是“失去正常人的样子”
我们对50余位泌尿外科肿瘤患者的调研发现,其需求贯穿诊断、治疗、康复、终末期全过程,且每个阶段高度特殊。诊断期,超过70%的患者表示:“最恐惧的不是死亡,而是失去正常人的生活能力”。此时信息支持和心理危机干预最为迫切。治疗期,尿失禁、性功能障碍等后遗症,常引发夫妻关系紧张、家庭角色混乱,经济援助和家庭调适需求突出。康复期,患者因“怕被人闻到味道”不敢出门,社会功能恢复与社区支持几乎空白。终末期,安宁疗护与家属哀伤辅导最薄弱,几乎没有专业介入。
而现有服务体系的现实是:出院即断联,心理支持缺失,社区康复资源匮乏,家属照护无助。这四重断裂,恰恰是医务社工不可替代的专业空间。
一个可行的办法:让护士“长出”社工能力
在现有编制和人力条件下,以护士为主体的兼职医务社工队伍,是实现专科化服务的可行载体。我们探索“护士—社工”双角色融合机制,不是简单的“护理+社工”,而是将社工的需求评估、资源链接、心理支持系统嵌入护理全流程。具体怎么操作?入院时,护理评估表中嵌入心理社会初筛项目；围手术期,护理同步识别情绪风险,社工介入手术恐惧疏导；出院前,护理计划与社区资源对接计划并行；社区随访中,双向反馈患者心理状态与照护需求。我们通过《心理社会需求快速筛查清单》,将“反复询问预后”“家属明显焦虑”等可观察指标纳入护理记录。试点结果显示,社工介入率显著提升。这说明,不增加编制也能撬动专业服务,关键是把社工能力“长”进现有流程。
以社工为纽带,打通“医院—社区—家庭”
仅仅在医院内部做文章是不够的。医务社工要真正融入基层治理,必须成为连接医疗服务体系与社区治理体系的“制度接口”。
我们着力构建“医院—社区—家庭”三级联动网络。院前,依托社区网格化体系建立筛查与就医引导；院中,加入多学科诊疗团队,负责心理社会评估与资源链接；院后,出院前制定计划、对接社区资源；社区层面,组织病友互助小组、造口护理培训等。
同时形成“六位一体”协同机制——医护人员、社区工作者、社工、志愿者、家庭、慈善力量协同作战,以医务社工为枢纽。目标很明确:院内有专业支撑,出院有衔接保障,社区有承接能力,家庭有照护支持。
行动研究中的一个细节很有说服力:试点初期社区端缺乏承接积极性,我们邀请社区卫生服务中心人员参与医院多学科会诊,并为他们提供肿瘤患者随访要点培训。结果,出院后社区有效衔接比例大幅改善。这说明,协同不是喊出来的,是一起干出来的。
三道现实坎:边缘化、协同难、能力弱
路径走通了,但推广起来仍面临三重困境。
第一道坎是角色边缘化。在多数医疗机构,医务社工岗位缺乏刚性要求,专业时间被行政事务挤占,在多学科团队中常被视为“锦上添花”。说白了,就是“可有可无”。
第二道坎是跨系统协同难。医疗系统与基层治理系统在管理体制、考核标准上差异巨大,社工常陷入“想做枢纽但两头不靠”的窘境。卫健管医院的,民政管社区的,社工夹在中间,协调起来处处碰壁。
第三道坎是专科能力断层。介入泌尿外科肿瘤,需要肿瘤学、性心理辅导、家庭治疗等复合素养。现有队伍普遍“临床知识不够、专科方法不精”,想服务却服务不到位。
让医务社工从“可有可无”变“不可或缺”
破解上述困境,需要三管齐下。政策要“硬”起来。推动医务社会工作专项立法,明确职责、配置、经费；在三级医院评审中增设社工配比、服务覆盖率等硬性指标；建立省级卫健、民政、社工部门统筹协调机制。组织要“实”起来。将医务社工经费纳入医院年度预算；要求二级及以上医院设立独立社工部门,推行专职与兼职结合；建立“教育—支持—行政”三位一体督导体系,同时关注社工自身的职业倦怠。人才要“专”起来。依托济宁医学院等高校建立医务社工人才培养基地；构建“专职社工—兼职社工—志愿者”三级梯队；开发肿瘤专科社工课程,涵盖肿瘤基础、性心理辅导、家庭治疗、安宁疗护等内容；建立医务社工职称序列和省级薪酬指导标准。
治病更要疗心,医院连着社区
将医务社工服务融入基层治理,不是“医院做好事”,而是新时代健康治理格局中的战略性制度安排。本研究表明:泌尿外科肿瘤患者的全病程管理,是检验“医社协同”能力的试金石；“护士—社工”双角色融合,是当前人才困境下的可行抓手；“医院—社区—家庭”三级联动,是社工融入治理的核心载体。山东省拥有良好的政策基础、网格化治理网络和实践积累,完全有条件率先形成省级示范。未来,只有在专项立法、跨部门协同、人才培养、社会认知等方面同步发力,医务社工才能真正走出医院围墙,扎根基层、服务患者、赋能治理。治病更要疗心,医院连着社区；社工走进家庭,治理才有温度。
2026年度济宁市哲学社会科学规划项目(项目编号:26JSGX-SG013)
(济宁医学院附属医院 张思远 张翠红 代现勇)
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